Benigní lipomatózní choroby představují soubor onemocnění charakterizovaných abnormálním ukládáním a růstem tukové tkáně. Kromě Madelungovy choroby se symetrickým rozložením tukových depozit v oblasti krku, pažního pletence a horní části hrudníku sem můžeme řadit Dercumovu chorobu s bolestivými podkožními lipomy v kombinaci s celkovou obezitou, astenií a poruchami mentálních funkcí.
___
___
Jinými vzácnými klinickými jednotkami jsou familiální mnohočetná lipomatóza s četnými asymptomatickými subkutánními lipomy, nejčastěji v oblasti předloktí a stehen, nebo trochanterická lipomatóza charakterizovaná nahromaděním tukové tkáně v oblasti kyčlí a stehen.
V článku jsou zmíněny i další jednotky nazvané podle topografického výskytu tukových depozit(pelvická lipomatóza, mediastino-abdominální lipomatóza, renální lipomatóza, epidurální lipomatóza) či kongenitální anomálie provázené abnormální depozicí tukové tkáně (Proteův syndrom, macrodystrophia lipomatosa nebo vrozená lipomatóza pankreatu). V závěru uvádíme kazuistiku pacienta s Madelungovou chorobou.
Klíčová slova
Madelungova choroba • Dercumova choroba • familiální mnohočetná lipomatóza • trochanterická lipomatóza • pelvická lipomatóza • mediastino-abdominální lipomatóza • epidurální lipomatóza • hibernom • macrodystrophia lipomatosa • Proteóv syndrom • vrozená lipomatóza pankreatu
Jako benigní lipomatózní onemocnění označujeme choroby charakterizované abnormálním ukládáním a růstem tukové tkáně.
Madelungova choroba
Jde o onemocnění charakteristické atypickým symetrickým rozložením podkožního tuku nejčastěji v oblasti proximální poloviny těla - krku, pažního pletence a horní části hrudníku. Byla poprvé popsána Brodiem v roce 1846 a následně Otto Madelungem v roce 1888, který prezentoval první soubor 35 pacientů. V roce 1898 byl publikován Launoisem a Bensaudem další soubor 30 pacientů. Toto onemocnění má řadu synonym jako Lanoisův Bensaudův syndrom, mnohočetná symetrická lipomatóza, lipomatosis simplex indolens, symetrická adenolipomatóza či benigní symetrická lipomatóza. Ve světové literatuře se informace o Madelungově chorobě omezují pouze na kazuistiky či na velmi malé soubory pacientů. Proto je nesnadné zjistit etiologii nemoci, stejně tak jako účinnou kauzální terapii, která je prozatím omezena pouze na symptomatické zásahy.
Tato choroba postihuje hlavně muže středního věku mezi 30-60 lety, často s anamnézou abúzu alkoholu (poměr muži/ženy 30 : 1). Nejčastější výskyt je lokalizován do oblasti Středomoří, s incidencí 1 : 25 000. I když je většina popsaných případů sporadických, někteří autoři se domnívají, že zde existuje predispozice k dědičnosti v důsledku alterace mitochondriální DNA. Onemocnění bývá doprovázeno periferní polyneuropatií, makrocytární anémií a chronickou hepatopatií. Nezřídka je sdruženo i s maligními nádory hlavy a krku.
Toto sdružení není kauzální, spíše se jedná o koincidenci s výše popsaným abúzem alkoholu, který je často spojen s vyšší pravděpodobností kouření, a z toho pramení i častější incidence těchto malignit. Vzhledem k depozici tukové tkáně v oblasti horní části hrudníku a krku dochází často k dýchacím obtížím z útlaku horních dýchacích cest, které je někdy nutno řešit intubací s arteficiální ventilací. Příčinou dechových obtíží může být i nitrohrudní lipomatóza. Ta se může vyskytovat i intraabdominálně.
Etiologie Madelungovy choroby je nejasná, existuje několik teorií. Jednou z nich je defekt lipolýzy a nekontrolovaná proliferace tukových buněk. Jiná teorie uvádí, že by se mohlo jednat o poruchu sympatické inervace tkáně derivované z hnědého tuku, která vede k její hypertrofii. Tato teorie vychází z předpokladu, že lokalizace lipomatózní tkáně u pacientů s Madelungovou chorobou odpovídá lokalizaci hnědého tuku.
Na základě genetického vyšetření této tkáně však bylo zjištěno, že se o hnědý tuk nejedná. Byly ale zjištěny poruchy mitochondriálních respiračních enzymů (NADH cytochrom c reduktázy, sukcinát cytochrom c reduktázy, cytochrom c oxidázy), které jsou ve svalech a krevních buňkách nemocných zvýšeny. Vzhledem k časté koincidenci této choroby u pacientů s abúzem alkoholu existují i teorie o alkoholem indukované metabolické poruše a změně funkce adipocytů.
Lipomatózní tukové buňky těchto nemocných jsou objemově menší než normální adipocyty a je podezření, že se tuková masa zvětšuje hyperplastickým mechanismem. Výzkumem lipomatózní tkáně in vitro vyvstalo podezření na defektní lipolýzu jako příčinu nadměrné tukové kumulace, toto však studiemi in vivo zatím nebylo potvrzeno. Maligní transformace hypertrofické tukové tkáně je vzácná, není však zcela vyloučena, v literatuře byl tento případ popsán Tizianem v roce 1983.
Madelungova choroba je klasifikována do 2 typů: typ I, který je nejčastější, s distribucí tukových mas v cervikální, supraklavikulární a deltoidní oblasti, označován jako „Madelungův límec“; typ II, u nějž je distribuce tuku maximální v oblasti hrudníku a břicha, bez postižení končetin, a připomíná klasickou obezitu. Madelungova choroba bývá často spojena s poruchou glukózové tolerance, hyperinzulinismem, hyperlipoproteinémií, hypotyreózou, hyperurikémií a renální tubulární acidózou. Radiologická manifestace zahrnuje lipomatózu v oblasti krku, mediastina a současně kalcifikace v tukových masách.
Průběh tohoto onemocnění je různý. Mohou se střídat stadia rychlého růstu tukových polštářů se stadii pomalé progrese či stabilizace onemocnění. Spontánní regrese zatím nebyla pozorována. Jedinou metodou léčby je chirurgické odstranění. Chirurgický zákrok však není jednoduchý, neboť tukové polštáře nejsou ohraničeny a jsou velmi dobře vaskularizovány. Resekce je pouze paliativním postupem, často dochází k opětovné progresi onemocnění. Doposud nebyl publikován žádný větší soubor pacientů, kde by byl ověřován jiný postup než liposukce s lipektomií.
Dercumova choroba
Mezi benigní lipomatózní onemocnění dále řadíme Dercumovu chorobu. Tato byla poprvé popsána americkým neurologem Francisem X. Dercumem v roce 1892. Jedná se o bolestivé podkožní lipomy v kombinaci s celkovou obezitou, astenií, únavou, poruchami mentálních funkcí v podobě emoční nestability, demence, zmatenosti nebo problémů s pamětí. Bývá diagnostikována u postmenopauzálních žen, avšak může se vyskytnout i u žen mladších. Pro její diagnózu je podle Brodovského (1994) třeba splnění následujících čtyř podmínek:
1. existence mnohočetných bolestivých tukových lipomů,
2. obezita,
3. únava a celková slabost,
4. mentální změny zahrnující emoční nestabilitu, zmatenost, depresi, epilepsii či demenci.
Často bývá tato choroba sdružena se suchostí očí, dutiny ústní, vulvovaginitidou, poruchami spánku, onemocněním štítné žlázy (častěji hypotyreóza), kokcydynií, chondromalacií čéšky, Tietzovým syndromem či dráždivým tračníkem. I když je převážná většina případů sporadických, někteří autoři uvádí autosomálně dominantní typ dědičnosti. Etiologie onemocnění, stejně jako u ostatních benigních lipomatóz, není známa. Jedná se spíše o klinickou jednotku než o patofyziologický či metabolický proces. V literatuře však byl vznik Dercumovy choroby popsán v souvislosti s užíváním kortikoidů.
Toto onemocnění je klasifikováno do 3 typů (tab.). Dočasně může choroba reagovat na opichy lipomatózní tkáně lokálními anestetiky, většina pacientů však musí užívat analgetika systémově, nezřídka i opiáty. Liposukce má též pouze dočasný efekt a často dochází k recidivě.
Familiální mnohočetná lipomatóza je charakterizována mnohočetnými pomalu rostoucími asymptomatickými subkutánními lipomy. Drobná, dobře ohraničená tuková depozita se nacházejí nejčastěji v oblasti předloktí a stehen. Objevují se v období adolescence. Typická je pozitivní rodinná anamnéza, dědičnost je autosomálně dominantní. Na rozdíl od Dercumovy choroby jsou lipomy nebolestivé.
Další vzácnou jednotkou je trochanterická lipomatóza (lipomatóza typu jezdeckých kalhot nebo-li riding-trousers-like lipomatosis). Jde o nahromadění tukové tkáně v oblastech kyčlí a stehen, které mohou být jedinou oblastí její zvýšené depozice. Způsobem léčby je opět pouze chirurgické odstranění.
Následující jednotky uvádíme spíše pro úplnost výčtu. Nejedná se o lipomatózní syndromy, spíše o doplnění lokalizací možného výskytu lipomatózních depozit.
Pelvická lipomatóza s tukovými depozity v okolí rekta a močového měchýře. Může být spojena s obstrukcí močových cest vedoucí až k postrenálnímu selhání s urémií.
Mediastino-abdominální lipomatóza je typická u alkoholiků, provázená hyperlipidémií a diabetes mellitus II. typu. Asymetrická lipomatóza, kde je distribuce tukových depozit zcela náhodná.
Lipomatosis atrophicans, u níž je nahromadění tuku v určité oblasti v kontrastu s výraznou kachexií ostatních částí těla.
Polymikrolipomatóza je charakterizována mnohočetnými velmi drobnými podkožními lipomy.
Lipomatosis gigantea, pro niž jsou typické rozsáhlé masy tukové tkáně.
Renální lipomatóza s nahromaděním tukových depozit v ledvinách.
Epidurální lipomatóza charakteristická existencí neopouzdřených tukových depozit v oblasti hrudní a bederní páteře. Může působit kompresi vaku plen a míchy se signifikantním neurologickým deficitem, až projevy kompresivní myelopatie. Asymptomatická epidurální lipomatóza je poměrně častá u klasické Cushingovy choroby, většina symptomatických případů je asociována s chronickým užíváním steroidů.
Hibernom je nezhoubný pomalu rostoucí nádor, vyskytující se převážně v interskapulární oblasti a vycházející z tukových buněk odvozených z buněk hnědé tukové tkáně, jejíž stopy mohou přetrvávat ještě po narození. Kromě interskapulární oblasti se může vyskytovat v mediastinu, v oblasti prsou a axil či stehen. Je relativně vzácný a vyskytuje se častěji po 30. roce věku. Obraz magnetické rezonance postižené oblasti může mít charakter liposarkomu. Pokud je kompletně chirurgicky odstraněn, nedochází k recidivě.
Proteóv syndrom (Wiedmannů syndrom) nepatří mezi typické lipomatózní choroby, zmiňujeme jej jen jako zajímavou klinickou jednotku, jejíž součástí je právě výskyt abnormální kumulace tukové tkáně v podkoží. Jedná se o kongenitální anomálii charakterizovanou lipomy, parciálním gigantismem rukou a nohou, hemihypertrofií, pigmentovými névy, makrodaktylií, abdominální a pánevní lipomatózou a dalšími podkožními nádory typu hemangiomů či lymfangiomů.
Macrodystrophia lipomatosa je vzácně se vyskytující jednotka fokálního gigantismu charakterizovaná depozicí tuku v měkkých tkáních jednoho nebo více prstů dolních či horních končetin spojená s hypertrofií falang. Jedná se o kongenitální onemocnění.
Jen velmi okrajově se zmíníme o vrozené lipomat-ze pankreatu (Shwachmanóv-Bodianóv-Diamondóv syndrom). Jedná se o chorobu s autosomálně recesivním typem dědičnosti (mutace v pozici 7q11 chromosomu 7) s poruchou funkce exokrinní části pankreatu, která je nahrazena tukem (funkce endokrinní části je zachována), abnormalitami skeletu, nízkým vzrůstem a dysfunkcí kostní dřeně. Nemocní mají vyšší pravděpodobnost vzniku leukémie.
Mnohočetné lipomy se objevují jako součást dalších onemocnění, například Cowdenův syndrom(intestinální hamartomy, kožní změny, akrální keratóza, mnohočetné lipomy, mutace genu PTEN),mnohočetná endokrinní neoplazie, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom (makrocefalie, mnohočetné lipomy, mutace genu PTEN) a jiných.
Kazuistika pacienta
Pacient narozený v roce 1960 se dostavil poprvé do naší ambulance v červenci 2005 k diferenciální diagnostice neurčité lipomatózy. V té době byl již vyšetřen internistou, neurologem, onkologem, ortopedem a dermatologem.
Během posledních let přibyl na váze a pozoroval zbytnění tukové tkáně a podkoží na zádech a krku. Současně se objevily bolesti zad a ramen. Při CT vyšetření páteře byla zjištěna invazívně rostoucí lipomatózní tkáň, která hrozila kompresí míchy v oblasti Th3-Th6, tato byla ortopedem resekována. K subjektivním steskům pacienta patřila zejména bolest bodavého rázu v oblasti horní části zad a ramen, která ho významně omezila při práci a pro dlouhodobou pracovní neschopnost se ocitl na hranici invalidity.
Provedená základní laboratorní vyšetření neprokázala žádné patologické odchylky. Byl vyšetřen lipidový metabolismus, činnost štítné žlázy i kůra nadledvin bez zásadnější patologie. Současně byla provedena hluboká excize lipodystrofické tkáně z oblasti zad k vyloučení střádacích chorob. Nebyla však prokázána depozita amyloidu ani glykogenu. Patologem byla popsána vyzrálá tuková tkáň s jemnými vazivovými septy kolagenního vaziva.
Onemocnění bylo na základě anamnestických údajů a klinického vyšetření diagnostikováno jako Madelungova choroba. V 3/2006 byla provedena liposukce, po které sice došlo ke kosmetické úpravě habitu pacienta a tím k dočasnému zlepšení jeho obtíží, a v neposlední řadě i psychického stavu, nicméně bolesti přetrvávají. I přes analgetickou terapii není ani nyní stav pacienta uspokojivý. Bolesti působené lipomatózní tkání v oblasti Th3-6 hrudní páteře jsou sice tlumeny slabými opioidy (přechodně pacient užíval i silné opiáty), přesto je však trvalá analgetická medikace nutná.
Poslední magnetická rezonance páteřního kanálu prokazuje paraspinálně vlevo v úrovni Th3-6 přetrvávající podélný pruh tukové tkáně šířky 7 mm. Mícha sice není stlačena, je však posunuta ventrolaterálně doprava. Podle neurochirurga není operace lipomatózy v epidurálním prostoru vhodná. Doporučena je tedy pečlivá dispenzární neurologická péče a analgetická terapie.Závěr
Madelungova a Dercumova choroba se vyskytují velmi vzácně a tito pacienti často projdou mnoha zdravotnickými zařízeními a nákladnými vyšetřeními ve snaze odhalit příčinu jejich obtíží. Protože se však jedná o diagnostiku klinickou, měli by mít tyto jednotky na paměti všichni lékaři, neboť tito pacienti se mohou vyskytovat v ambulancích internistů, neurologů, otorinolaryngologů, chirurgů, plastických chirurgů, na anesteziologicko-resuscitačních odděleních a v neposlední řadě i ve vyšetřovacích místnostech radiologů.
Nejen diagnostika, ale i další sledování by mělo probíhat v multioborové spolupráci, i tak je však vzhledem k neexistující kauzální léčbě prognóza těchto pacientů nejistá a terapie by měla být zaměřena především na zvládnutí průvodních symptomů a zlepšení kvality života. Cílem našeho článku nebylo podat vyčerpávající přehled všech benigních lipomatózních chorob, ale spíše upozornit na existenci vzácnějších klinických jednotek, které mohou činit diagnostické obtíže.
